2021年上半年度工作總結及下半年工作思路
發布時間：2021-06-11 15:07
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信息來源：縣醫保局
今年來，縣醫保局在縣委縣政府的領導下，在省市醫保部門的指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想、黨的十九大及十九屆四中、五中全會精神為指導，堅定履行醫保部門的職責使命，不斷提升醫療保障服務水平，減輕參保群眾特別是困難群體就醫負擔，民生實事見實效、各項工作齊發展。現將上半年度工作情況總結如下：
一、2021年度主要指標完成情況
（一）市對縣考核指標。截至5月31日，2021年度戶籍人口基本醫保參保率99.56%，大病保險實際報銷比例69.58%。
（二）醫保領域扶貧工作。按照民政、殘聯、退役軍人事務局提供的名單，符合條件困難人員的資助參保率為100%，醫療救助政策落實率達100%。
（三）基金監管情況。通過視頻監控檢查、日常巡查、專項治理等，實現定點醫藥機構檢查率100%，現場檢查率45%。
（四）做好省藥械平臺采購工作。2021年公立醫療機構在省藥械平臺的藥品采購率達100%。
二、主要做法
（一）保民生，促改革，醫保管理水平穩步提高
一是全面推進醫保市級統籌工作。根據市局統一部署，落實基本醫療保險和生育保險基金全市統收統支和市級財政專戶管理，做到“基金預算管理、基金收支管理、責任承擔、資金移交和存放”的四統一。成立醫保市級統籌工作領導小組，逐月逐項完成統籌前摸底清算工作，配合開展基金收支、征繳情況摸底和審計，并按要求上劃歸集資金至市財政賬戶。
二是深化開展支付方式改革。繼續實行居民醫保和職工醫保同步改革，積極參與全市醫保總額預算方案的制訂，深入開展醫保結算管理調研，加強數據統計、分析、預測，形成我縣2021年度結算管理辦法初稿。推進住院費用按照DRGS點數法結算改革，完成2020 年DRGs 模擬結算結果的公示，上報2020年兩定醫療機構總額控制決算數據，提出DRGS點數考核付費方案建議意見，為2021年全面開展DRGs點數法付費工作打好基礎。
三是構建多層次醫療保障體系。堅持以全民參保為目標，持續開展參保擴面工作，截至目前，我縣戶籍人口參保率達99.56%，基本實現全民參保。全面推廣商業補充型醫療保險，在全民參與基本醫療保險、大病保險基礎上，宣傳發動“越惠保”參保登記，通過大數據分析、多渠道宣傳、全方位發力等，順利完成市政府下達的參保任務，截至3月31日，全縣共有參保人員25.82萬人，參保率達63.46%。
四是組織實施醫療服務價格改革。深入調研縣級公立醫療機構服務價格情況，完成醫療服務收費測算并梳理上報具體情況，為全市縣級以上公立醫療機構醫療服務價格統一做好準備。強化藥品集中采購監管，落實各項藥品采購政策，確保公立醫療機構省藥械平臺藥品采購率100%。
（二）動真格，出實招，基金監管成效明顯
一是加強基金監督管理。完成基金績效評價工作，根據省醫保局統一安排部署，對全縣基本醫療保險進行績效自評。深化智慧監管，完成第三方機構參與監管項目的協議簽訂工作，為下半年開展大數據分析和核查處理做好前期準備。強化信用監管，進一步完善制度體系，重點開展信用扣分項目專項檢查，今年以來，已錄入信用監管平臺扣分藥店6家。
二是打擊欺詐騙保行為。組織開展專項治理“回頭看”，重點對公立醫院和民營綜合性醫院開展現場檢查，未發現誘導住院和虛假住院等違法情況。聯合開展自查自糾工作，重點聚焦“假病人、假病情、假憑證”三類欺詐騙保問題，發現15家定點醫療機構和2家定點零售藥店存在不規范行為，涉及違規醫保基金22.77萬元。加大違法違規行為查處力度，結合省局飛行檢查結果、大數據分析、專項檢查、“雙隨機、一公開”等，今年已累計檢查定點醫藥機構45家，處理81家次。
三是宣貫落實醫保兩《條例》。《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》是醫保領域重要行政法規。我局組織開展了以“宣傳基金《條例》、加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。線上線下同步宣傳，拓寬宣傳渠道，印制宣傳海報，126家定點醫藥機構和全縣415個行政村（社區）宣傳欄進行全覆蓋張貼，利用微信公眾號、報刊等開設普法專欄，集中展示打擊欺詐騙保成果，擴大宣傳面。豐富活動形式，開展有獎知識問答活動，吸引2萬多人參與；召開3次專題講座，為定點醫藥機構和醫保局工作人員專題宣講《條例》，提高醫保從業人員法律法規意識；走進社區開展現場咨詢服務活動1次，發放宣傳資料1萬多份，提高宣傳效果。
（三）明責任，嚴要求，服務能力不斷提升
一是推進數字化政府建設。領導班子高度重視，主要領導親自掛帥，積極與省、市醫保部門溝通對接，并多次召開專題會議，細化梳理醫保核心業務和重點工作，完成“社會保險參保登記一件事”、“職工‘醫保+互助’一站式結算”、“企業退休一件事”、“醫保定點藥店藥品管理系統整合”等4個應用場景建設的上報，其中“職工‘醫保+互助’一站式結算”應用場景經與省醫保局對接，已納入到省醫保局“省心結算”應用場景中一個子項目進行申報，目前該應用場景已由省發改委報省改革辦審核。推進國家15項醫保信息編碼標準貫標工作。大力推廣醫保電子憑證應用，通過全方位宣傳發動、全基層走訪培訓、全力度考核督促等，已完成縣內定點醫藥機構應用率100%、結算率達11.48%，排名第一，參保人員申領激活率46.57%，排名第三。
二是打造標準化經辦窗口。加強業務培訓，建立周培訓、月考試制度，堅持以考促學、以學促用，每周五利用午休時間對窗口人員進行政策講解、業務指導，并每月開展1次測驗檢驗干部業務能力，規范醫保經辦業務標準。加強績效考核，定期開展業務辦結率、正確率等內部檢測，重點開展窗口工作人員的績效考核，對于投訴率高、出錯率高的人員進行再教育、再培訓，屢教不改的，進行勸退。實現參保關系轉移“跨省通辦”，參保人員可通過浙江政務服務網自助申請辦理，由線上數字跑代替線下人工跑，辦理時間由45個工作日減至20個工作日，真正方便了群眾辦事。
三是建立精準扶貧機制。建立健全數據動態維護機制，明確專人負責，每月定時獲取省大救助信息平臺和殘聯系統人員信息進行比對，準確完成新增和核減人員的信息變更。同時，主動聯系縣民政局等3個部門，線下獲取變更人員情況并下發至鄉鎮（街道）再次走訪核對，通過線上線下同步核實，確保不漏保一人、不錯保一人。截至5月31日，今年已累計完成醫療救助41947人次，撥付救助金664.78萬元；完成資助參保10035人，涉及保費521.82萬元。
四是抓實“三服務”活動。按照縣委、縣政府統一安排部署，組織開展“開門搞服務”專項活動，圍繞“越惠保”推廣、支付方式改革等重點工作，領導班子帶頭走基層、訪企業，收集問題意見，解決群眾關注難題，助力中心工作。深度融合黨史學習教育，深化打造“三服務”2.0版本，將“黨員在身邊、溫暖千萬家”為群眾辦實事活動作為全年組織生活的重要內容，組織開展“八個一”活動，激勵和動員黨員干部守好“紅色根脈”，踐行初心和使命，真正將學習教育成果轉化為工作實效，落實到為民服務中。
（四）強教育，抓規范，隊伍建設堅實有力
一是嚴抓黨風廉政建設優化作風建設。推動醫療保障改革發展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。加強法治政府建設，推進法治醫保創建，提高法治意識；落實主要負責人為第一責任人、領導班子學法用法及行政執法“三項制度”，及時公開行政執法結果及重要政策文件。
二是加強政治理論學習升華思想認識。堅持把意識形態工作納入黨建工作重要內容，納入民主生活會、組織生活會和述職述廉報告重要組成部分，做到與各項工作同部署、同落實、同檢查。以黨史學習教育為主要內容，結合三會一課、周一夜學、中心組學習等活動，深入學習貫徹習近平總書記重要講話精神和黨的革命史、奮斗史、發展史等重要理論，通過原原本本誦讀4本必讀書目，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。豐富主題黨日活動，先后組織黨員干部參觀一江三島紀念館、甄清官故居等教育基地，走訪慰問貧困戶等，教育引導全體黨員干部學黨史、悟思想、辦實事、開新局，守好紅色根脈、奮力爭先創優，爭當醫療保障“重要窗口”排頭兵。
半年來，縣醫保局在領導班子的帶領下，醫保基金監督管理和經辦服務等各方面得到了有力推動，但也存在一些問題，一是職工醫保統籌基金壓力逐年增加。二是醫保領域政務數字化建設規劃要更加細化。三是黨風廉政建設及黨史學習教育力度要更強。下半年，將繼續圍繞市、縣重點工作，緊盯目標，奮力追趕，努力將醫保工作建成社會治理領域的“重要窗口”。?
一是聚焦重點領域改革，有力執行各項政策。時刻關注中央、省、市縣醫保改革走向，及時落實政策，將提升醫療保障水平落腳在具體政策執行力度上。深化市級統籌下的支付方式改革，根據紹興市醫保支付方式改革方案及下達的預算總額，擬定基金分配方案，完善結算管理辦法，做好2021年度控費工作。推進縣級以上公立醫療機構醫療服務價格改革，落實基層醫療機構醫療服務價格改革工作。
二是發揮智能監管優勢，加固基金安全防線。醫保基金是人民群眾的“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強醫保基金監管，綜合運用大數據分析、專項檢查、現場檢查、自查自糾等方式，深化信用監管，開展聯合執法，完成行政案件辦理目標，實現定點醫藥機構檢查率100%、現場檢查率100%的任務，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態勢。加強醫保基金審計稽核，健全稽核制度，明確稽核人員，做好風險防范，嚴查違規行為，進一步提高醫保基金運行效率和安全系數。
三是推廣醫保電子憑證，加快數字政務建設。加大醫保電子憑證推廣力度，進一步擴大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機構醫保結算支付率。緊密對接省市醫保部門，深度挖掘核心業務現實需求，進一步梳理上報應用場景；根據省、市醫保部門及縣政府統一安排，推進醫保服務與互聯網的深度融合，強化對醫保經辦工作的有力支撐，提升醫保公共服務水平。
四是謀劃新一輪籌資工作，強化群眾參保意識。城鄉居民醫保是一項惠及廣大城鄉居民的民生工程，籌資工作則更是事關全局和廣大群眾切身利益的重要環節，要提前謀劃2022年度居民醫保參保人員摸底調查、保費分析測算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動員群眾主動繳費、及時參保，做到“應保盡保”。同步開展新一年度“越惠保”參保工作，加強宣傳力度，注重宣傳效能，將2022年“越惠保”參保工作任務分解落實。
五是持續提升服務能力，確保群眾辦事便捷。醫保是民生部門，要把便民服務作為醫保工作指揮棒之一。深入貫徹落實異地就醫結算、參保關系轉移跨省通辦等便民惠民政策，繼續提高網上辦、掌上辦辦件率，真正讓群眾“少跑腿、零跑腿”。深化行風作風建設，加強學習教育、監督檢查、問責處理，提升單位作風，增強干部責任意識、服務意識。堅持以人民為中心，將最新政策和群眾最關注、最直接、最現實的問題納入醫保宣傳重要內容，引導群眾對醫保工作有合理預期，讓社會各界理解支持醫療保障事業的發展。
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