新昌縣醫療保障局2022年度工作要點
發布時間：2022-04-02 09:27
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信息來源：縣醫保局
2022年，我縣醫療保障工作的指導思想是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九屆六中全會精神和省、市、縣關于醫保工作的重要指示精神，緊緊圍繞縣委“14361”戰略部署，以深化“六個醫保”建設為主線，重點領域改革為抓手，全力推進醫療保障治理體系和治理能力現代化建設，為我縣奮力打造浙江高質量發展建設共同富裕示范區縣域范例貢獻醫保力量。
一、強化保障，健全醫療保障體系“一張網”
1.抓好參保擴面，基礎保障有廣度。做實基本醫療保險制度和參保登記擴面，全縣戶籍人口參保率保持在99%以上，力爭達到99.6%；大病保險報銷率不低于70%。嚴格落實醫保扶貧政策措施，進一步完善救助對象精準識別和主動觸發機制，確保醫療救助率、資助參保率均100%落實到位。
2.推廣補充醫療，大病保障有力度。扎實推動惠民型商業補充醫療保險，加強指導監督和產品宣傳，完善“一站式結算”，進一步提高群眾認可度和參保意愿，確保參保率不低于70%、賠付率不低于90%。
3.推進全市統一，政策保障有高度。堅持公平適度、穩健運行，全面貫徹落實國家和省、市醫保待遇清單制度，逐步實現基本醫療保險政策全市統一。完善定點醫藥機構協議管理辦法，針對新昌定點藥店率高的現狀，探索推行醫保協議網上簽約，建立完善“互聯網+醫保”的協議管理機制。
二、完善布局，下好重點領域改革“一盤棋”
1.深化市級統籌下的支付方式改革。根據市級總額預算方案，科學分配我縣各定點醫療機構總額預算指標，制訂《2022年度新昌縣基本醫療保險費用結算管理辦法》，嚴格將基金支出控制在市局下達的預算指標內。全面深化住院按DRGs點數法付費支付方式改革，及時開展2021年度基金結算清算。根據市局統一安排，開展總額預算下門診費用按人頭結合APG點數法付費工作。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。積極探索數字化預算管理，加強基金績效考評和基金運行分析，切實提高基金使用績效和風險預警。
2.深化醫療服務價格改革。完善醫療服務價格動態調整機制，實現基層醫療機構醫療服務價格與縣級公立醫院價格聯動，在可控范圍內突出重點、小步快走、輪動調整，使定調價更靈活合理、更有針對性。指導、協調、監督公立醫療機構做好藥品耗材集中帶量采購工作，實現公立醫療機構在省藥械平臺藥品采購率達到100%，并及時完成費用支付結算。鼓勵定點民營醫療機構和定點零售藥店自愿進省平臺采購、參與帶量采購。
3.深化完善內控稽核機制。重點運用智慧醫保信息系統的稽核功能、審核規則，實現本地及異地門診、住院醫療費用審核全覆蓋。梳理醫保經辦運行風險點，完善流程控制、風險評估、運行監控、內審監督等內控機制。同時，與第三方專業機構合作，借力信息技術手段，加強基金監管能力建設，及時發現并有效防范安全隱患，促進內控機制有效運行。
三、精準發力，打好醫保基金監管“一場仗”
1.嚴厲打擊欺詐騙保行為。組織開展定點醫療機構自查自糾、專項治理、聯合督查工作，深入實施打擊欺詐騙保專項整治行動，對全縣所有定點醫藥機構實行專項檢查，完成現場檢查率100%。加大行政辦案力度，通過重處罰、強震懾，形成打擊防范的高壓態勢。嚴厲打擊“三假”等欺詐騙保行為，曝光一批典型案例，真正形成威懾效應，嚴防醫保基金違規支出。
2.健全基金監管長效機制。積極構建新型醫保基金監管體系，探索新環境新形勢下的監管檢查模式，提升問題發現能力及解決能力。擴大定點醫療機構、定點零售藥店信用場景應用，繼續探索參保人員信用體系建設，促進定點醫療機構和參保人員自律。加強對醫院醫保辦的監管，建立健全與紀委、衛健、市場監管、公安等部門的協調聯動，大力推進部門聯合執法，實施精準打擊。
3.積極創新基金監管方式。探索開展源頭治理，以1家公立醫院為試點，引導第三方機構參與對醫藥機構醫保收費行為的分析，加強醫院端事前智慧監管。探索建立定點醫療機構“紅黑榜”，抓好一家縣域醫共體醫保行業自律示范點建設，發揮先進典型的示范引領作用，促進行業自律。
四、數字賦能，打通經辦服務“最后一公里”
1.推行醫保事項高效辦理。全力保障省級“智慧醫保”信息平臺平穩上線運行，加快推進國家醫保信息業務編碼標準、統一標識、檔案管理規范等業務標準和網絡安全、數據交換、運行維護等技術標準落地應用。依托省“智慧醫保”信息系統、浙里辦APP、浙江政務服務網等，推進醫保事項“全程網辦”、“跨省通辦”。
2.打造15分鐘服務圈2.0版。迭代升級醫保經辦政務服務事項清單；下沉政務2.0醫保事項至鎮、村窗口，以創建省級醫保基層服務示范點為契機，在澄潭街道試點實施“村村點亮工程”，構建“1+3+N”全區域經辦服務模式，推動醫保經辦服務力量下沉、政策進村，打通為民服務“最后一公里”。
3.加快醫保領域數字化改革。切實做好省“智慧醫保”平臺上線后的跟蹤問效工作，確保“一網通辦”落地落實。聚焦與群眾關系密切的民生事項，科學梳理、統籌謀劃醫保領域數字化應用場景建設。配合市局推進“藥e購”智慧醫保平臺建設，提升醫保公共服務規范化、數字化水平。加強與省、市醫保部門對接數字化改革項目，積極爭取試點項目落地我縣。
五、建治并舉，推進黨建與業務“一體化”
1.強化黨建引領作用。以“五力五爭先”為抓手，全力推進“五星雙優”黨組織、“學習型”機關、“清廉機關”創建，積極打造醫保黨建品牌，激發全體黨員干部爭先創優、攻堅克難，推動各項工作向快、向好發展。嚴格落實全面從嚴治黨主體責任，通過“走出去、請進來、曬出來”，狠抓內部行風建設，提升醫保部門社會形象。
2.加強三支隊伍建設。圍繞局中心工作，建好“經辦服務、政策保障、監督管理”三支隊伍，推動醫療保障管理優化提升。抓強醫保工作隊伍建設，舉辦醫保領域共同富裕及業務能力提升專題培訓，提高中心窗口及基層平臺經辦服務水平。抓實政策保障隊伍，緊跟國家、省、市、縣部署，及時貫徹落實醫保、生育及醫療服務價格等政策，最大程度保障群眾利益。抓嚴監督管理隊伍，推進基金監管法治化規范化，提高干部執法能力，嚴防基金違規違法使用。
3.提升醫保管理效能。建立健全“五張清單”工作推進機制，以變革思維破解醫保領域的難點、堵點問題，形成工作閉環。暢通舉報渠道，重視信訪投訴案件辦理，緊盯薄弱環節整改，降低信訪件重復率、差評率，促進醫保工作提質增效。結合近年來巡察、審計反饋情況，修訂內部管理制度，完善重點工作督查機制，提升規范管理水平。
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