《2025年度新昌縣基本醫療保險費用結算管理實施細則》政策解讀
發布時間：2025-09-09 10:45
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信息來源：辦公室
一、起草背景
根據《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會關于進一步做好我市職工醫保和城鄉居民醫保基金總額預算管理工作的通知》（紹市醫保〔2025〕13號）文件要求，我縣2025年度職工醫保預下達指標為56530.05萬元，居民醫保下達指標32342.49萬元，2025年我縣將繼續按照下達的指標額度進行基金分配。
二、政策依據
1.《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）
2.《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（浙委發〔2020〕29號）
3.《浙江省醫療保障局等5部門關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）
4.《紹興市人民政府關于印發紹興市全面做實基本醫療保險市級統籌試點方案（試行）的通知》（紹政辦發〔2020〕44號）
5.《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會關于印發<紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案（試行）>的通知》（紹市醫保〔2021〕28號）
6.《關于明確紹興市基本醫療保險住院費用實施總額預算管理下按DRGs點數付費相關政策的通知》（紹市醫保〔2021〕18 號）
7.關于印發《紹興市基本醫療保險住院費用按床日付費結算辦法（試行）》（紹市醫保〔2021〕17 號）
8.《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會關于確定2022年職工醫保和城鄉居民醫保總額預算指標的通知》（紹市醫保〔2022〕29 號）
9.《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會 國家稅務總局紹興市稅務局關于完善我市基本醫保基金總額預算管理方案和下達2023年總額預算指標的通知》（紹市醫保〔2023〕34號 ）
10.《紹興市醫療保障局 紹興市財政局 紹興市衛生健康委員會關于進一步做好我市職工醫保和城鄉居民醫保基金總額預算管理工作的通知》（紹市醫保〔2025〕13號）
三、方案主要內容
《管理辦法》分為總則、總額預算、費用結算、年度決（清）算、監管與服務共五個部分。
(一)總則
1.文件依據。明確了《實施細則》是根據市級部門文件要求，并結合現行醫保政策，主要工作任務是確保基金合理使用，提高基金使用績效。
2.使用范圍。明確了醫保基金總額預算管理范圍為職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金。
3.基本原則。明確了堅持“以收定支、總額控制、結余留用”的基本原則，對基本醫療保險定點醫藥機構的醫保基金實行總額預算管理。并建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。
4.組織機構。明確了《管理辦法》的制定和實施的組織機構為我縣基本醫療保險基金結算管理辦公室。
（二）總額預算
主要明確了2025年醫保基金總額預算指標、各類基金預算額度的分配：
1.總額預算指標。明確了紹興市醫保局下達我縣的2025年醫保基金總額預算指標，職工醫保預算額度為56530.05萬元，居民醫保預算額度為32342.49萬元。
2.分配基金預算額度。主要明確了預提基金項目基金的提取，預算總額分配類別、門診、規定病種和住院預算指標分配方式、新增醫藥機構及業務按項目撥付規則等方面內容。
（三）費用結算
明確了醫療費用結報時間節點，月度預付比例設定，以及月度撥付的流程。
（四）年度決（清）算
1.決算時間。明確了年度決算按市局統一布置的時間及要求完成，并將最終決算報告報市醫保局。
2.建立結余留用，超支分擔機制。明確了醫療機構的具體留用或分擔比例。
3.建立正向激勵機制。明確了預提基金結余調劑規則，縣外醫療機構超支分擔機制，以及總額預算結余分配機制。
（五）監管與服務
1.建立考評機制。明確了按照市局統一制定標準進行醫療指標考評。
2.醫藥機構規范行為。明確了醫保定點單位規范醫藥行為，在內部建立統籌基金使用預警機制。
3.服務管理。主要明確了縣醫保經辦機構要做好醫保服務與管理工作。
4.有關事項。明確了方案實施起始時間。
（六）附件。
確定了2025年各定點醫藥機構職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金總額預算指標，以表格形式對各項指標予以明確。
四、解讀機關聯系方式
解讀機關：新昌縣醫療保障局
解讀人：丁漢浩（新昌縣醫療保障局局長） 聯系方式：0575-86931821
五、適用范圍
本實施意見(試行)適用于新昌全縣。
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